Форум о лечении миомы матки - страница 113

И еще один комментарий. Личного характера.

Для меня писать все, что я тут пишу на форуме - это регулярно попадать в состояние сильнейшего когнитивного диссонанса (извините за громоздкий термин). Т.е. мне иногда становится совершенно непонятно, почему я вынужден объяснять раз за разом вещи, которые были очевидны всему мировому научному сообществу еще 5-10 лет назад. ЭМА и ее место в комплексном лечении миомы матки уже давно не нуждается в \"адвокатах\", это совершенно \"зрелый\", досконально изученный, отработанный до мелочей эффективный метод лечения. Лет через 10 мы будем читать эти темы на форуме с улыбкой, а ЭМА будет выполняться в каждой больнице.

Это удивление ни в коей мере не относится к пациентам - я с огромным уважением отношусь к людям, которые, не боясь медицинской терминологии, смело изучают интернет, научные данные, сравнивают и сопоставляют. Я бы сам может быть не решился делать что-то подобное в трудной и незнакомой для меня сфере. Сомнение - ключ к истине. И даже сарказм Yana в последнем абзаце первого поста я считаю резонным. Но, надеюсь, сейчас мне удалось объяснить разницу между корректным и некорректным, между научной информацией и \"вопиющей безграмотностью, введением в заблуждение и фантазиями\"?

Нет, я имею в виду коллег, которые зачастую являются \"проводниками\" совершенно отсталых, ненаучных идей. Год за годом одни и те же \"страшилки\", одни и те же \"мифы\"...
В итоге помогаем сотням пациентов в год, а десятки тысяч так и остаются в неведении.






Спасибо всем написавшим - Yana, Ангелина  за возможность подробно ответить на эти важные вопросы.
Надеюсь, мои ответы были хоть сколько-нибудь ценными?
Всем спокойной ночи!

И самое главное.
Мы ни при каких обстоятельствах не будем скрывать какую-либо достоверную информацию об ЭМА или о других лечебных опциях, которые мы применяем. Но и вводить пациентов в заблуждение считаем некорректным.
Между фразами: \"Не делайте ЭМА, потому что после ЭМА возникает... (подставьте любое из редких осложнений)\" и фразой \"Проконсультируйтесь насчет ЭМА, но имейте в виду, что этот метод хотя и безопасней хирургии, но не исключается риск... (подставьте любое из редких осложнений)\" лежит пропасть. Смысловая. Но зачастую она превращается в весьма осязаемую для реального человека.

Вот пример: на следующей неделе на гинекологическом обществе будет разбираться случай удаления матки 24-летней девушке по-поводу миомы матки. Ей не предложили ЭМА. Я не берусь судить, была ли ЭМА там возможна. Вполне вероятно, что нет, что все было сделано правильно. Но очень неприятно, что в принятии решения не участвовали доктора или коллективы клиник, имеющие опыт ЭМА.

А теперь по порядку по описанным осложнениям, чтобы вам было понятно, о чем там идет речь, и что мы делаем, чтобы этого не происходило.


1. боли в области живота;
2. дискомфорт;
3. повышение температуры тела;
4. тошноту;
Первые четыре пункта - это не осложнения. Это компоненты постэмболизационного синдрома. В первые часы после ЭМА все это происходит. И должно происходить. В то же время, мы тщательно контролируем эти симптомы. Обезболивание за последние годы существенно совершенствовалось, комплексная терапия включает в т.ч. антиэметики (противорвотные), гастропротекторы и т.п. Облегчение ощущений пациенок в первые часы после ЭМА всегда было в фокусе научного поиска и развития.
Если считать это осложнениями, тогда и боль в области шва после операции тоже следует считать осложнением. Думаю, согласитесь, что это некорректно.

5. запор;
Вероятное осложнение применения морфина в качестве обезболивающего. Для современных препаратов, которыми мы пользуемся не характерно.

6. преждевременное нарушение функции яичников (т.е. менопаузу);
7. аменорею;
9. некроз матки/яичников;
Пункты 6 и 7 - это в общем-то одно и то же. Теоретически возможные последствия грубейшего нарушения техники выполнения ЭМА - если эмболизировать миому, игнорируя наличие маточно-яичниковых анастомозов, при том вводить частицы размерами менее 300-400 микрон. Было несколько наблюдений в конце 90-х, когда еще не очень хорошо понимали, как работает препарат. Сферических тогда тоже не было. Не представляю себе как можно получить такое осложнение с Bead Block - рутинно используются частицы не менее 700-900 микрон. Некроза матки и/или яичников не видел никогда. При опыте в 3000 ЭМА.


8. инфекцию тазовой области;
Именно для этого перед ЭМА сдают анализы и во время ЭМА профилактически вводят анибиотики. Не видел такого никогда.

10. флебит;
11. тромбоз глубоких вен с или без эмболии сосудов легких;
Это осложнения, теоретически возмжные после любого вмешательства на органах малого таза. Они как раз больше всего характерны для хирургического лечения, а не для ЭМА. Связано с изменением венозной гемодинамики в зоне операции из-за отека и с повышением уровня фибриногена в крови. После ЭМА лишь единожды видел флебит крошечной вены голени. Пролечили консервативно, сейчас никаких следов нет. Тяжелые тромбозы и ТЭЛА после гинекологических операций видел значительно чаще - я несколько лет занимался проблемой тромбозов и ТЭЛА, у меня кандидатская диссертация по этой теме. Немного разбираюсь вроде.
Чтобы этого не было делается многое: 1)в перечень предоперационного обследования обязательно входит коагулограмма. При наличии клиники варикозной болезни - допплеровское ультразвуковое исследование сосудов ног; 2)компрессионные чулки в первые дни после операции (самый эффективный способ профилатики, как не старнно); 3)профилактичсекое введение антикоагулянтов в первые сутки.
Но еще раз повторюсь - эти осложнения более характерны для хирургии, чем для ЭМА.
У вас также может сложиться впечатление, что все очень опасно потому что приходится врачам столько всего делать для профилактики осложнений. Это не так. Это нормальный рабочий процесс. К примеру, я мою руки перед операцией и обрабатываю их дезраствором в первую очередь для профилактики гнойно-септических осложнений, и с той же целью оперирую в специальной одежде и в маске. Или использую современные катетеры очень малого диаметра для профилактики повреждения стенки артерии или образования гематомы. Это совершенно обыденные действия, о которых мы уже не задумываемся, это не значит, что та или иная операция чревата инфекцией или повреждением сосудов...

И еще, я обратил внимание, что возможно на основании этих строчек в аннотации, Yana иронизировала над моими комментарии по-поводу риска развития варикозной болезни после ЭМА. Объясняю. Тромбоз глубоких вен и варикозная болезнь - это совершенно разные заболевания, которые даже касаются совершенно разных сосудов. Они имеют разные причины, патогенез, проявления и их совершенно по-разному лечат.  Если доктор их путает - это очень, очень нехорошо.

12. влагалищные выделения;
Ну это вообще-то норма. После ЭМА имеет право возникнуть этакое необильное менструальноподобное (да простят мне этот термин) выделение. Результат дренирования в полость матки мелких миом, а также десквамации эндометрия.

13. отхождение ткани, отторжение или выброс фибромы после ЭМА;
14. вмешательство после ЭМА с целью удаления некротической ткани фибромы;
Это считали осложнением года примерно до 2000. Речь идет видимо об экспульсии - выделении субмукозного узла через полость матки и влагалище. Т.н. \"рождение узла\". Явление довольно редкое, но благоприятное - чаще всего \"архитектура\" полости матки совершенно восстанавливается. Мы тут об этом много писали.


15. реакция блуждающего нерва;
Впервые слышу. Не встречал таких работ. По-моему, у меня другая аннотация к Bead Block - завтра посмотрю.

16. транзиторный эпизод гипертензии;
Непонятно. Давление может подняться, особенно перед ЭМА как следствие волнения. Но это сложно назвать осложнением. Кстати, обратил внимание, что те, кто смотрел наше видео из операционной волнуются на порядок меньше. На этой неделе проводил опрос всех пациенток, которым выполнял ЭМА, а их было уже 12 по состоянию на четверг. Кто смотрел, не волнуется.

17. гистерэктомия.
Ну а как же. Всегда предупреждаем. В теории всегда есть вероятность, что вернемся к гистерэктомии. В реальности это происходит чрезвычайно редко. По данным разных исследований вероятность возврата к гистерэктомии после ЭМА колеблется от 1 к 200 до 1 к 1000.

Т.е. компания Терумо совершенно правильно делает, что сообщает в аннотации обо всех, когда-либо описанных осложнениях ЭМА. И в первую очередь, об осложнениях, возникавших на ранних этапах освоения метода.
Однако, поскольку метод за последние несколько лет стремительно эволюционировал от экспериментального до общепринятого вероятность развития осожнений очень сильно изменилась. Кстати, Bead Block - действительно самый эффективный сейчас препарат для ЭМА из тех, что доступны в России. Все, что о нем написано на нашем сайте, подтверждаю.

Если следовать этой логике, то традиционные хирургические методы лечения миомы вообще страшно применять. Если бы существовала аннотация к миомэктомии и гистерэктомии, то краткий список возможных осложнений выглядел бы примерно так:
1. Остановка сердца вследствие осложнений наркоза
2. Кровотечение, в т.ч. могущее привести к гибели
3. Повреждение соседних полых органов, в т.ч. могущее привести к гибели
4. Повреждение магистральных сосудов, в т.ч. аорты и нижней полой вены, могущее...
5. Гнойно-септический осложнения, в т.ч. сепсис, могущий...
6. Повреждение трахеи при интубации
7. Ошибочное удаление другого органа, в т.ч. могущее...
8. Тромбоз глубоких вен, могущий привести к ТЭЛА и к...
9. И т.п.

В медицине вмешательств, свободных от осложнений не бывает вовсе. Однако, риск таких осложнений очень мал. А риск осложнений после ЭМА на порядок меньше, чем после любого варианта хирургического лечения.
И он становится меньше каждый год по мере развития, совершенствования метода.

Раскрываю карты:

1. Аспирин
2. Спазмалгон
3. Лазикс (это диуретик, мочегонное)

Вообще должен сделать маленькое отступление. Аннотации к лекарственным препаратам - это один из самых частых поводов для непонимания между доктором и пациентом. Так уж повелось, что компании, производящие медицинские товары стремятся максимально оградить себя от любой возможной юридической ответственности. В связи с чем в \"побочные эффекты\" попадает огромное количество всяческих состояний, зачастую или крайне маловероятных, или даже не имеющих отношения к препарату вовсе.

Я сейчас залез в домашнюю аптечку и наугад вытащил три аннотации к разным лекарставам, которые по случаю у меня оказались. Вот список возможных осложнений:

1. Боли в животе, тошнота, рвота, изжога, явные (рвота с кровью, дегтеобразный стул) или скрытые признаки желудочно-кишечного кровотечения, которые могут приводить к железодефицитной анемии, эрозивно-язвенным поражениям (в т.ч. и с перфорацией) желудочно-кишечного тракта, повышение активности \"печеночных\" ферментов, головокружение и шум в ушах, повышенный риск кровотечения, крапивница, анафилактические реакции, отек Квинке.

2. Жжение в эпигастральной области, сухость во рту, головная боль, головокружение, антихолинэргические эффекты (пониженное пототделение, спазм аккомодации, затрудненное мочеиспускание), снижение артериального давления, тахикардия, цианоз, нарушение функции почек, олигурия, анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, окрашивание мочи в красный цвет, тромбоцитопния, лейкопения, агранулоцитоз, крапивница, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, многоформная экссудативная эритема ( в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

3. Гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциенмия, метаболический алкалоз, которые могут развиваться в виде дефицита электролитов или массивной потери электролитов в течение очень короткого времени, гиповолемия, дегидратация, гемоконцентрация с тенденцией к развитию тромба, чрезмерное снижение артериального давления, повышение сывороточных уровней холестерина и триглицеридов, преходящие повышения уровня мочевины и креатинина в моче, снижение толерантности к глюкозе, гематурия, снижение потенции, тошнота, рвота, диарея, запоры, нарушения слуха и т.п.









Вы резонно спросите, зачем мне в доме эти ядовитые вещества?!














.

Мы подняли историю болезни этой пациентки. Найти было несложно - в январе 2007 была всего одна пациентка 38 лет. Впрочем, мы ее и так помним. Довольно важное наблюдение.
А теперь по порядку. У пациентки М. имелся очень крупный субсерозный узел 20 сантиметров в диаметре (!), плюс другие узлы в теле. Ей было предложено выполнить миомэктомию, от которой она категорически отказалась. Мы сознавали, что ЭМА именно в ее ситуации не будет оптимальным методом лечения. С пациенткой по очереди беседовали Пороховой, Денисова, зав. отделением гинекологии и даже Главный врач ЦПСиР, убеждая ее прибегнуть к миомэктомии. Однако из-за сильнейшего страха наркоза и операции пациентка во всех случаях дала отказ от оперативного лечения. В сложившейся ситуации ЭМА оставалась единственной лечебной опцией, поскольку отказаться вообще от лечения миомы в ее ситуации было невозможно. О рисках ее все мы \"честно предупреждали\". Также ее проинформировали, что вероятность возврата к миомэктомии очень высока.
После ЭМА возникли перитонеальные симптомы, явления т.н. перитонизма. Но ВНИМАНИЕ: ПЕРИТОНИТА У ПАЦИЕНТКИ НЕ БЫЛО. Кроме того, 2,5 дня с перитонитом (как пишет девушка) - это нонсенс. В итоге ей СОХРАНИЛИ МАТКУ, удалили ведущий узел. Никакого риска для ее жизни даже близко не было.  На контроле - оставшиеся узлы регрессировали под действием ЭМА. В остатке - отличный эффект от комбинированной тактики лечения. Жаль, что пациентка не согласилась на миомэктомию сразу, как мы ей и рекомендовали.
Почему такая некорректная интерпретация - не могу судить. Может быть в силу понятного человеческого желания \"быть более больным, чем на самом деле\". До сих пор этот случай я трактовал как \"даже в такой ситуации можно делать ЭМА, поскольку даже самый худший вариант развития ситуации эффективно и малоинвазивно решается\". Теперь, думаю, стоит переосмыслить на: \"в спорных ситуациях не следует идти на поводу у пациентов\".

Тут придется поверить мне на слово, поскольку все документальные свидетельства охраняются \"Законом о врачебной тайне\".

Возьму тайм-аут на 20 минут и начну отвечать Yana.

Как оппонировать бездоказательному утверждению: \"Мне один доктор из Франции сказал, что от ЭМА отказались\"? Попробую сделать это доказательно. Приведу подборку научных публикаций, публикаций для пациентов и дам ссылки на видеоролики про ЭМА в европейских клиниках. Также упомяну собственный опыт посещения европейских клиник, симпозиумов, а также данные из личного общения с европейскими \"лидерами направления ЭМА\", с которыми имею честь быть знакомым. Это придется принять (или не принять) на веру, разумеется.

Несколько публикаций последних лет об использовании ЭМА в Европе. Я не могу потратить достаточно времени, чтобы проанализировать объем опыта в каждой европейской стране и выбрать крупнейшие клиники. Это просто случайная выборка статей по запросу \"ЭМА\" в базе научных публикаций Медлайн.
По странам:
Австрия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19542423  Статья 2009 года из венской  клиники об относительно небольшом, но весьма успешном опыте ЭМА.

Голландия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19640736  Статья 2009 года из клиники г. Тильбурга  об анализе ЭМА при миомах на ножке. Вывод: ЭМА не противопоказана в таких ситуациях. Еще одна статья 2008 года из Голландии об экономической выгоде ЭМА для национального здравоохранения по сравнению с удалением матки: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18589314

Великобритания. Статья 2008 года о безопасности ЭМА. Сравнение с гистерэктомией. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18331704

Чехия. Статья 2006 года: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16293363

Франция. О Франции вообще очень приятно писать, поскольку именно тут и появилась ЭМА в ее нынешнем виде. Более того, французский эндоваскулярный хирург Жан-Пьер Пелаж (Jean-Pierre Palage) из Hopital Labroiserie Paris является, насколько мне известно, европейским доктором с самым большим персональным опытом ЭМА. Я горжусь своим знакомством с ним, мы регулярно встречаемся на симпозиумах. В свое время мы удивили европейских коллег российским опытом ЭМА. Но об этом ниже.
Не могу отказать себе в удовольствии повесить тут фото Жан-Пьера:

А вот несколько его публикаций (это к вопросу о том, что во Франции от ЭМА якобы отказались):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19367683
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889202
Это уже довольно \"узкие\" работы, зато самые свежие. Вообще, Пелажем опубликовано более сотни работ, в т.ч. две монографии (книги) об ЭМА. Я специально не привожу тут более ранние работы, описывающие большой клинический опыт, поскольку работы 5-10-летней давности не доказывают, что \"от ЭМА не отказались в Европе\". Ведь может быть это произошло позднее  Впрочем, вот одна из относительно ранних его работ: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10207447  Это еще 1999 год.
А вот публикация 2010 года из другой французской клиники: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20094719
Пелаж там далеко не один


Португалия. Статья доктора Писко (тоже имею честь быть с ним лично знаком): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20869702  Мы кстати о нем тут уже писали: https://mioma.ru/forum/showthread.php?t=1884&highlight=pisco
А вот его фото:


Пока искал статьи из Португалии, нашел много информации об ЭМА в Бразилии (там говорят по-португальски). Мне было любопытно. Вот сайт бразильских докторов, посвященный ЭМА: http://www.webmioma.com.br/pg/noticias.html
И их публикации: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21271163
Кстати, с большим удивлением прочел, что в Бразилии действует программа \"ЭМА на колесах\". Ездит по разным городам автофургон, внутри которого смонтирована ангиографическая операционная и делают там ЭМА.

Пока рылся в публикациях натолкнулся на работу, которая по-моему, отвечает на поставленный вопрос: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20094719
Если суммировать, в Европе имеется как минимум 167 центров, активно применяющих ЭМА. Это больше половины из 287 всех центров, которые приняли участие в опросе. Всего планировалось опросить 1250 европейских центров. В целом делается вывод о том, что тем не менее применение ЭМА значительно отставет от реальной потребности.

Для справки, в США еще в начале 2000-х годов было уже более 250 центров, применяющих ЭМА. В России, по моим оценкам, есть около 30 центров, применяющих ЭМА и не более 8 клиник с опытом более 100 операций. Это очень мало для такой большой страны.

По Швейцарии, упомянутой в сообщении, к сожалению не нашел статей. Но могу свидетельствовать, что лично я впервые увидел ЭМА и услышал научные сообщения об этом методе именно в Швейцарии, в городе Люцерн. Это было в 2002 году на ежегодном конгрессе CIRSE (европейского общества эндоваскулярных хирургов).

Помимо этого, читал в разное время работы из Сербии, Дании, Швеции (и много разговаривал со шведскими коллегами про технические аспекты  ЭМА), Германии, Польши, Испании и др. Про Турцию, Японию, Южную Корею, Китай, Египет, США, Канаду, Новую Зеландию и т.д. не пишу, ибо вопрос у нас про Европу.

Теперь немного ненаучных ресурсов:

[youtube=lLYKfiaVRho]lLYKfiaVRho[/youtube]

Это английский доктор W.J.Walker рассказывает об ЭМА.

А вот страница для пациентов сайта Европейского Общества Эндоваскулярных Хирургов, посвященная ЭМА: http://cirse.org/index.php?pid=97



Резюмирую. ЭМА повсеместно распространена в Европе. Однако, как и в нашей стране, технические и интеллектуальные предпосылки для ее выполнения пока существуют преимущественно в крупных университетских клиниках. Насколько понимаю, там существует примерно такая же картинка как у нас и даже в США - т.е. значительная часть гинекологов не вполне представляет себе возможности ЭМА и не имеет опыта лечения пациентов при помощи этого метода. Впрочем, это соотношение постоянно изменяется в пользу гинекологов более \"современных\" что-ли. Кстати, об этом мы довольно подробно говорили тут: https://mioma.ru/forum/showpost.php?p=3700&postcount=2  
Это не только российский феномен - отговаривать от ЭМА.  

В этом сообщении я доказательно опроверг утверждение, что якобы \"от ЭМА в Европе отказались\".
Надеюсь, я был убедителен.

PS: уже упоминал, что этот текст я встречаю периодически на разных сайтах, зачастую под разными никами. Тут он уже тоже был около года назад. Не берусь судить, но мне кажется возможным, что гинекологи, занимающиеся активным созданием страшилок не ограничиваются только разговорами в кабинетах. Тем более, что у некоторых из них имеются весьма профессионально поддерживаемые интернет-ресурсы.

Он уже вернулся в Москву.